Widerspruch gegen Ablehnung der Kostenübernahme — Ihre Krankenkasse muss erneut prüfen

Sie haben 1 Monat ab Zugang des Ablehnungsbescheids Zeit, Widerspruch einzulegen (§ 84 Abs. 1 SGG). Fehlt eine ordnungsgemäße Rechtsbehelfsbelehrung, verlängert sich die Frist auf 1 Jahr (§ 66 Abs. 2 SGG). Der Tag des Zugangs zählt nicht mit — die Frist läuft also ab dem Folgetag.

Sie sollten den Widerspruch begründen, um Ihre Erfolgschancen zu erhöhen. Führen Sie an: (1) Warum die Leistung medizinisch notwendig ist, (2) welche gesetzliche Grundlage (z. B. § 27, § 33, § 40 SGB V) die Kostenübernahme rechtfertigt, (3) ggf. höchstrichterliche Rechtsprechung oder Verwaltungsrichtlinien des GKV-Spitzenverbands. Legen Sie alle relevanten ärztlichen Atteste und Gutachten bei.

Häufige Ablehnungsgründe, bei denen ein Widerspruch oft erfolgreich ist: Hilfsmittel (Hörgeräte, Rollstühle, Kompressionsstrümpfe), medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, Mutter-Kind-Kuren, Psychotherapie-Kontingente, Zahnersatz-Regelleistung, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), Krankengeld-Streitigkeiten, Haushaltshilfen, häusliche Krankenpflege.

Die Krankenkasse muss den Widerspruch erneut prüfen und einen Widerspruchsbescheid erlassen. Hilft sie dem Widerspruch ab, erhalten Sie die Leistung. Weist sie ihn zurück, können Sie innerhalb 1 Monats Klage beim Sozialgericht erheben — auch dieses Verfahren ist gerichtskostenfrei (§ 183 SGG).

Bei dringend medizinisch notwendigen Leistungen dürfen Sie unter Umständen die Behandlung bereits beginnen und die Kosten im Nachhinein geltend machen (§ 13 Abs. 3 SGB V — Kostenerstattung bei unrechtmäßiger Ablehnung). Dies setzt voraus, dass die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und Sie keine Behandlungsalternative hatten. Dokumentieren Sie den medizinischen Notfall und kontaktieren Sie ggf. vorab die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD).