Die Krankenkasse hat die Kostenübernahme abgelehnt

Ein Ablehnungsbescheid ist keine endgültige Entscheidung. Sie können widersprechen – dafür läuft in der Regel eine Frist von einem Monat ab Bekanntgabe des Bescheides (§ 84 Abs. 1 Satz 1 SGG). Fotografieren Sie den Brief, LexiLetter erstellt daraus Ihr Widerspruchsschreiben im DIN-5008-Format. Der erste Brief ist kostenlos, danach kostet jeder Brief 3 Euro. LexiLetter ist keine Rechtsberatung.

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Wichtige Hinweise

Suchen Sie das Datum: Wann wurde der Bescheid zur Post gegeben, wann kam er an? Rechnen Sie die Frist von der Bekanntgabe aus, nicht vom Briefdatum (§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB X).
Prüfen Sie die letzte Seite auf die Rechtsbehelfsbelehrung. Fehlt sie oder ist sie falsch, haben Sie ein Jahr Zeit (§ 66 Abs. 2 Satz 1 SGG).
Legen Sie zuerst den Widerspruch ein – kurz und ohne lange Erklärung. Für die Fristwahrung genügt die Erklärung, dass Sie widersprechen; die Begründung können Sie nachreichen (§ 84 Abs. 1 Satz 1 SGG).
Wählen Sie einen sicheren Weg: schriftlich mit Unterschrift, zur Niederschrift bei der Kasse oder elektronisch mit qualifizierter Signatur beziehungsweise über ein schriftformersetzendes Behördenformular (§ 84 Abs. 1 Satz 1 SGG, § 36a Abs. 2 und 2a SGB I). Eine einfache E-Mail reicht in der Regel nicht.
Fordern Sie im selben Schreiben Akteneinsicht an, damit Sie die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes kennen (§ 25 Abs. 1 Satz 1 SGB X).
Sammeln Sie Befunde und eine ärztliche Stellungnahme und schicken Sie die Begründung nach. Bei komplizierten Fällen können eine Verbraucherzentrale, ein Sozialverband oder eine Anwältin für Sozialrecht die bessere Adresse sein.

Kündigungsfrist

In der Regel ein Monat: Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheides bei der Stelle eingehen, die ihn erlassen hat (§ 84 Abs. 1 Satz 1 SGG). Wird der Bescheid im Ausland bekannt gegeben, beträgt die Frist drei Monate (§ 84 Abs. 1 Satz 2 SGG). Maßgeblich ist nicht das Datum auf dem Brief: Bei Postversand im Inland gilt der Bescheid am vierten Tag nach Aufgabe zur Post als bekannt gegeben; kam er nachweislich später an, muss im Zweifel die Kasse den Zugang belegen (§ 37 Abs. 2 Sätze 1 und 3 SGB X). Die Frist endet an dem Tag des Folgemonats, der nach seiner Zahl dem Tag der Bekanntgabe entspricht; fehlt dem Folgemonat dieser Tag – etwa bei Bekanntgabe am 31. Januar –, endet sie mit Ablauf des letzten Tages dieses Monats (§ 64 Abs. 2 Sätze 1 und 2 SGG). Fällt das Ende auf Samstag, Sonntag oder einen gesetzlichen Feiertag, läuft die Frist bis zum Ablauf des nächsten Werktags (§ 64 Abs. 3 SGG). Fehlt im Bescheid die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie falsch, beträgt die Frist ein Jahr (§ 66 Abs. 2 Satz 1 SGG). Die Frist bleibt auch gewahrt, wenn das Schreiben rechtzeitig bei einer anderen inländischen Behörde oder einem Versicherungsträger eingeht (§ 84 Abs. 2 Satz 1 SGG).

Was dieses Schreiben bedeutet

Der Brief ist ein Bescheid: Ihre Krankenkasse hat Ihren Antrag geprüft und lehnt ab. Oft stützt sie sich dabei auf eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes, also eines ärztlichen Gutachtens, das die Kasse eingeholt hat. Der Bescheid muss die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe nennen, die zu der Entscheidung geführt haben; wenn die Kasse Ermessen hatte, müssen auch diese Überlegungen erkennbar sein (§ 35 Abs. 1 Sätze 1 bis 3 SGB X). Ein Bescheid mit nur einem Satz Begründung ist deshalb angreifbar. Eine Ablehnung ist keine endgültige Entscheidung. Der vorgesehene Weg dagegen heißt Widerspruch. Er ist auch der Pflichtschritt vor Gericht: Ohne dieses Vorverfahren kann in der Regel keine Klage erhoben werden (§ 78 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3 SGG).

Ihre Rechte

Sie können innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen, bei Bekanntgabe im Ausland innerhalb von drei Monaten (§ 84 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGG). Eine Begründung verlangt das Gesetz für die Fristwahrung nicht – Sie können sie in Ruhe nachreichen. Sie können Akteneinsicht verlangen, soweit Sie die Unterlagen brauchen, um Ihre Rechte zu vertreten; dazu gehört grundsätzlich auch die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (§ 25 Abs. 1 Satz 1 SGB X). Bei Angaben über Ihre Gesundheit darf die Kasse den Inhalt allerdings auch durch eine Ärztin oder einen Arzt vermitteln lassen (§ 25 Abs. 2 Sätze 1 und 4 SGB X). Über einen Antrag muss die Kasse zügig entscheiden: spätestens in drei Wochen, bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme in fünf Wochen ab Antragseingang (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Läuft ein zahnärztliches Gutachterverfahren nach § 87 Abs. 1c SGB V, sind es sechs Wochen (§ 13 Abs. 3a Satz 4 SGB V). Kann die Kasse das nicht halten, muss sie Ihnen das rechtzeitig und mit Gründen mitteilen (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Nur wenn diese Mitteilung fehlt, gilt die Leistung als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Unabhängig davon kann eine Erstattung in Betracht kommen, wenn eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde (§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Entscheidet die Kasse drei Monate lang nicht über Ihren Widerspruch, ist eine Untätigkeitsklage möglich (§ 88 Abs. 2 SGG). Nach einem ablehnenden Widerspruchsbescheid können Sie binnen eines Monats klagen (§ 87 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 SGG); für Versicherte ist das Verfahren gerichtskostenfrei (§ 183 Satz 1 SGG). Hat Ihr Widerspruch Erfolg, muss die Kasse die notwendigen Aufwendungen erstatten, auch Anwaltskosten, wenn die Zuziehung notwendig war (§ 63 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 SGB X). Geht es um viel Geld, um Reha oder um einen medizinisch strittigen Fall, sind eine Anwältin für Sozialrecht, ein Sozialverband oder die Verbraucherzentrale die bessere Adresse als ein Brief allein.

Was passiert, wenn Sie nichts tun

Läuft die Frist ab, ohne dass ein Widerspruch eingegangen ist, wird der Bescheid bestandskräftig und ist für Sie und die Kasse in der Sache bindend (§ 77 SGG). Der Weg zum Sozialgericht ist dann in der Regel versperrt, weil das Vorverfahren zwingende Voraussetzung der Klage ist (§ 78 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3 SGG). Es bleiben nur Ausnahmen: Wer die Frist ohne eigenes Verschulden versäumt hat, kann Wiedereinsetzung in den vorigen Stand beantragen – binnen eines Monats nach Wegfall des Hindernisses und mit gleichzeitiger Nachholung des Widerspruchs (§ 67 Abs. 1 und Abs. 2 Sätze 1 und 3 SGG). Möglich bleibt außerdem ein neuer Antrag oder ein Überprüfungsantrag; dabei ist die Kasse aber nicht mehr an die kurzen Fristen gebunden. Wer sich die Leistung nach einer bestandskräftigen Ablehnung selbst beschafft, trägt die Kosten in der Regel selbst.

Typische Fehler

Häufig wird der Widerspruch formlos per E-Mail oder am Telefon erklärt. Das Gesetz verlangt Schriftform, elektronische Form mit qualifizierter Signatur, einen schriftformersetzenden Weg oder die Niederschrift bei der Kasse (§ 84 Abs. 1 Satz 1 SGG, § 36a Abs. 2 und 2a SGB I). Ebenso oft wartet jemand auf Befunde und lässt darüber die Frist verstreichen – widersprechen Sie zuerst, begründen Sie später. Ein weiterer Irrtum betrifft die Genehmigungsfiktion: Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R) folgt aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V kein Anspruch auf die Leistung selbst, sondern eine vorläufige Rechtsposition, aus der nach Selbstbeschaffung ein Kostenerstattungsanspruch entstehen kann (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten ohnehin nicht diese Fristen, sondern die §§ 14 bis 24 SGB IX (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V). Und: Das Sozialgerichtsverfahren ist gerichtskostenfrei (§ 183 Satz 1 SGG), eigene Anwaltskosten sind davon nicht erfasst (§ 193 SGG), und § 192 SGG über Missbrauchskosten bleibt unberührt (§ 183 Satz 5 SGG).

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Häufige Fragen

Ab wann läuft die Monatsfrist genau?

Ab der Bekanntgabe, nicht ab dem Datum auf dem Bescheid. Bei Postversand im Inland gilt der Bescheid am vierten Tag nach Aufgabe zur Post als bekannt gegeben (§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB X). Die Frist endet am Tag gleicher Zahl im Folgemonat; fehlt dieser Tag, mit Ablauf des Monats (§ 64 Abs. 2 Sätze 1 und 2 SGG). Fällt das Ende auf ein Wochenende oder einen Feiertag, gilt der nächste Werktag (§ 64 Abs. 3 SGG).

Reicht eine E-Mail an die Krankenkasse?

In der Regel nicht. Verlangt sind Schriftform, elektronische Form mit qualifizierter elektronischer Signatur, ein schriftformersetzender Weg nach § 36a Abs. 2a SGB I oder die Niederschrift bei der Kasse (§ 84 Abs. 1 Satz 1 SGG). Ein unterschriebener Brief ist der sicherste Weg – und der Nachweis des rechtzeitigen Eingangs zählt.

Muss ich den Widerspruch sofort begründen?

Nein. Für die Fristwahrung genügt die Erklärung, dass Sie Widerspruch einlegen (§ 84 Abs. 1 Satz 1 SGG). Die ausführliche Begründung mit Befunden und ärztlicher Stellungnahme können Sie nachreichen, sobald Sie die Unterlagen haben.

Wie komme ich an das Gutachten des Medizinischen Dienstes?

Über einen Antrag auf Akteneinsicht bei Ihrer Krankenkasse, soweit Sie die Kenntnis zur Vertretung Ihrer Rechte brauchen (§ 25 Abs. 1 Satz 1 SGB X). Bei Gesundheitsangaben darf die Kasse den Inhalt auch durch einen Arzt vermitteln lassen (§ 25 Abs. 2 Sätze 1 und 4 SGB X). Der Medizinische Dienst selbst teilt das Ergebnis grundsätzlich der Kasse mit (§ 277 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

Die Frist ist schon abgelaufen – ist alles verloren?

Nicht zwingend. Fehlt im Bescheid die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie unrichtig, beträgt die Frist ein Jahr (§ 66 Abs. 2 Satz 1 SGG). Haben Sie die Frist ohne eigenes Verschulden versäumt, können Sie Wiedereinsetzung beantragen – binnen eines Monats nach Wegfall des Hindernisses und mit Nachholung des Widerspruchs (§ 67 Abs. 1 und Abs. 2 SGG).

Darf ich mir die Behandlung selbst besorgen und die Rechnung einreichen?

Das ist heikel. Eine Erstattung kommt in Betracht, wenn eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde (§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V), oder wenn die Entscheidungsfrist ohne rechtzeitige Mitteilung eines Grundes verstrichen ist (§ 13 Abs. 3a Sätze 6 und 7 SGB V). Vor einer Selbstbeschaffung sollten Sie sich beraten lassen, sonst tragen Sie die Kosten möglicherweise selbst.

Was passiert, wenn die Kasse auf meinen Widerspruch nicht reagiert?

Sind seit Einlegung des Widerspruchs drei Monate vergangen und liegt kein zureichender Grund für die Verzögerung vor, ist eine Untätigkeitsklage beim Sozialgericht zulässig (§ 88 Abs. 2 i.V.m. Abs. 1 Satz 1 SGG). Für Versicherte ist das Verfahren gerichtskostenfrei (§ 183 Satz 1 SGG); eigene Anwaltskosten sind davon nicht erfasst (§ 193 SGG).

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